Resumen de presentación del libro: La vincularidad en pacientes borderline. Un padecimiento por déficit en la configuración del yo. Abordaje desde la Epistemología Convergente de Enrique Pichon Rivière para la Revista Trama y Urdimbre.
Antecedentes y descripción de las temáticas abordadas en cada capítulo
Este libro tiene sus antecedentes en los innumerables seminarios y grupos de estudio que organicé sobre una psicopatología, teórica y técnicamente, abordada desde la epistemología del Dr. Enrique Pichon Rivière, en ámbitos privados y universitarios.
Fue también muy importante, el intercambio y la reflexión que promovió en mí el Postgrado que dictamos junto a otras colegas en la Facultad de Psicología de Tucumán, dirigido a psicólogos y psiquiatras, durante el año 2018 y 2019.
En el origen del texto, el primer bosquejo contenía un ambicioso plan, que incluía desarrollos teóricos, fundamentación filosófica, la descripción de diversas patologías y la técnica general y particular para cada una de ellas.
En el proceso de desarrollo fui focalizando en un tipo de padecimiento que se presentaba ante mí a través de pacientes propios y de casos clínicos de colegas a los que supervisaba, en los que aparecía un severo déficit en la constitución del yo: los cuadros borderline. Investigué práctica y teóricamente, su constitución psíquica desde la vincularidad.
A continuación las temáticas principales abordadas en cada uno de los capítulos.
El capítulo 1 aborda la concepción filosófica de la teoría de Enrique Pichon Rivière: la dialéctica materialista como fundamento y método del esquema conceptual de la psicología social.
El capítulo 2: desarrolla la importancia del vínculo en la constitución del psiquismo. El lector se encontrará con desarrollos de varios autores, además de los de Enrique Pichon Rivière, acerca de la importancia de los vínculos tempranos en la constitución del psiquismo.
Si bien la teoría de Enrique Pichon Rivière tiene diferencias epistemológicas con los mismos, están incluidos por considerar que han realizado investigaciones rigurosas a partir de su práctica psicoanalítica y contribuyen a reforzar la hipótesis de aquél, sobre la importancia del vínculo en el desarrollo del psiquismo.
El capítulo 3 describe el enfoque de Enrique Pichon Rivière sobre los procesos de salud y enfermedad. Se despliega en particular como es su comprensión de la patología.
El capítulo 4 caracteriza la sociedad actual, la relaciona con la fragilidad yoica y sus modos de expresión en la patología.
Las formas sociales de organización de la experiencia y las significaciones sociales dominantes en este nuevo orden producirían fragmentación social y subjetiva. La vivencia de fragmentación en las personas se relaciona con una fragilización yoica, al alienarse la persona por identificación con mandatos sociales ajenos a sus necesidades.
En las patologías actuales, el empobrecimiento afectivo y representacional lleva a una vivencia de vacío. La ausencia de pensamiento, simbolización, elaboración de la angustia se observa en la clínica como una facilitación del actuar. Al estar fallida la producción de la representación y el afecto lo que aparecen son actos. La historia es la otra dimensión que se pierde. Hay una predominancia de lo actual y una necesidad de que se resuelva con urgencia.
En la clínica actual hay un riesgo para la unidad del yo, para su identificación consigo mismo. El yo está dañando, no puede procesar, elaborar, simbolizar, los estímulos internos y externos. Predomina la angustia de desvalimiento o desamparo.
El capítulo 5 analiza las problemáticas borderline como un padecimiento por déficit en la configuración del yo. Detalla la importancia de la constitución del yo para el sujeto. Luego describe las características del cuadro clínico y la dinámica psíquica.
El capítulo 6 indaga en el proceso terapéutico y expone, a modo de ilustración un caso clínico.
El capítulo 7 condensa las ideas desplegadas en los capítulos anteriores en un resumen general.
Ideas centrales desarrolladas en el texto
Este libro destaca el lugar que ocupa la concepción dialéctica y el materialismo en el pensamiento de Enrique Pichon Rivière. Se reflejan para esto aseveraciones del mismo autor, además de otros desarrollos, ya que aún se sigue debatiendo, el basamento filosófico de su teoría.
El método dialéctico implica un tipo de análisis que a partir de las relaciones cotidianas, devela las tendencias contradictorias que son fuente de configuración de la dinámica de los procesos. Este método es el que permite la producción del conocimiento de las leyes que rigen la naturaleza, la sociedad y el pensamiento; tres aspectos de lo real implicados en el objeto de conocimiento de la psicología social: el hombre en situación. Este objeto de conocimiento integra las relaciones entre sujeto, naturaleza y sociedad.
Hay una dialéctica entre la necesidad y el vínculo ya que las contradicciones entre el mundo interno y externo constituyen la causa de un movimiento permanente en el que se despliega la vida de cada sujeto concreto, en la cual cada resolución de situaciones implica el comienzo de nuevas contradicciones y así hasta el fin de un proceso espiralado. El sujeto se transforma en la búsqueda del objeto, para satisfacer la necesidad.
El concepto de tarea en el esquema conceptual de Pichon Rivière está ligado al de praxis, aprendizaje y salud mental. En la tarea el sujeto se constituye, se producen las condiciones para el aprendizaje de la realidad, el desarrollo del interjuego mutuamente modificante entre mundo interno y mundo externo. Esa modalidad de relación del sujeto consigo mismo y con el mundo implica aprendizaje, salud mental, adaptación activa a la realidad o conciencia crítica. Se desprende de estos desarrollos la importancia que tiene el vínculo en la constitución del psiquismo.
Enrique Pichon Rivière retoma este pensamiento fundamentando el desarrollo del psiquismo temprano y la formación del yo en relaciones vinculares. El campo operacional de la psicología social es el grupo ya que posibilita el análisis del mundo interno de la persona y los procesos de interacción. La interacción se concreta a través de un vínculo que configura una dimensión intrasubjetiva, denominada por Pichon Rivière grupo interno o mundo interno.
El mundo interno es la dimensión intrapsíquica que se configura a partir de la internalización del sistema de relaciones externo. Los objetos y vínculos introyectados responden a la metamorfosis que sufre el pasaje fantaseado de la trama argumental externa al constituirse en interna. Es en el vínculo entre la madre y el hijo que el psiquismo se va configurando. El psiquismo humano es posible por el tipo de organización biológica del hombre y por su inserción en un mundo entretejido de relaciones sociales.
Puede observarse que en la constitución del psiquismo están jerarquizadas las relaciones reales. Las experiencias de la persona con otros que gratifican o frustran, generando reacciones de amor u hostilidad, son la condición de posibilidad de la configuración del mundo interno que el sujeto reconstruye.
El análisis de la constitución del sujeto se hace desde una perspectiva dialéctica y se comprende a través del interjuego de diferentes contradicciones que se interpenetran. La necesidad que se expresa biológicamente en el bebé a través del hambre, es satisfecha en el vínculo con la madre o sustituto, la que también da afecto, abrigo y calor, generando las condiciones para el desarrollo de la representación. En la interioridad del vínculo emerge la simbolización.
Distintos investigadores refuerzan la importancia de un vínculo de sostén y continencia en la configuración de un yo que posea la suficiente fortaleza para lidiar exitosamente con situaciones externas e internas. La conducta humana normal o patológica es analizada considerando la policausalidad o pluralidad causal que la genera. Esta ecuación etiológica está compuesta por varios elementos que se van articulando evolutivamente. En este proceso dinámico interviene el factor constitucional que se conforma por elementos genéticos, hereditarios y elementos fenotípicos resultantes del contexto social que se manifiesta en un código biológico. A partir del nacimiento, los elementos constitucionales se articulan con las vivencias provocadas por la interacción vincular gratificante o frustrante en la familia, lo que se denomina factor disposicional.
Cuando una conducta es patológica, un factor actual o desencadenante, una situación de pérdida, frustración o sufrimiento no elaborable para la persona, inhibe el desarrollo del proceso de aprendizaje. Se produce una regresión al punto disposicional y el sujeto intenta desprenderse de la situación de sufrimiento mediante técnicas defensivas estereotipadas. Las neurosis o las psicosis se desencadenan cuando el grado de disposición a la enfermedad es elevado y se combina con una situación actual de frustración lo suficientemente significativa para la persona. Hay una complementariedad de los factores que intervienen en el desarrollo de la conducta.
Enrique Pichon Rivière postula la hipótesis de una enfermedad única; un único núcleo generador de patología al que llama núcleo patogenético del que todas las formas clínicas serían tentativas de elaboración de una situación de sufrimiento. El núcleo patogenético sería de naturaleza depresiva, es decir configurado en una secuencia de sucesivas pérdidas y experiencias de frustración que disponen a la enfermedad. En el seno de este núcleo hay un conflicto de ambivalencia que no se resuelve hacia la integración sino hacia la disociación y dilematización del amor y el odio en el vínculo con el otro. Este núcleo refiere a una estructura conflictiva subyacente. Cuando se articulan las factores disposicionales con los actuales, los mecanismos de defensa se rigidizan, las ansiedades se intensifican y se bloquea la relación entre el mundo interno del sujeto y el mundo externo. Una situación de pérdida reactivaría en la persona que enferma conflictos infantiles no resueltos, desencadenando un proceso de regresión a puntos disposicionales.
La salud mental está identificada con el registro de las propias necesidades y de la cotidianeidad en la que está inmerso el sujeto. Se habla de salud cuando está presente la posibilidad de integrar el yo, el objeto y el vínculo, reconociendo los aspectos de gratificación y frustración, de amor y de odio.
La psicología social implica una concepción del sujeto como ser complejo y sostiene la esencia social del psiquismo, ya que entiende que entre el orden social e histórico y la subjetividad existe una relación dialéctica y fundante.
Si el objeto de estudio de la psicología social es la relación dialéctica que se establece entre la estructura social y la configuración del psiquismo del sujeto, es fundamental estudiar en cada momento histórico concreto la relación existente entre el contexto social y la contradicción entre salud- enfermedad mental o adaptación activa o pasiva a la realidad. La sociedad en la que el sujeto está inserto es generadora de bienestar y salud o de malestar y patología, predominando necesariamente uno de ambos polos de la contradicción. El contexto social actual está recorrido por contradicciones inherentes al sistema capitalista en su etapa imperialista; los conflictos que se generan tienen relación con la salud mental. Las formas sociales de organización de la experiencia y las significaciones sociales dominantes en este nuevo orden producirían fragmentación social y subjetiva, como formas de una existencia alienada. La vivencia de fragmentación en los sujetos se relaciona con una fragilización yoica, al alienarse el sujeto por identificación con mandatos sociales ajenos a sus necesidades.
La adaptación pasiva a la realidad o adaptacionismo, implica la imposibilidad de las personas de realizar una lectura crítica de la realidad para transformarla y transformar su subjetividad, lo que lleva al empobrecimiento del psiquismo, al deterioro de la simbolización y al temor a la aniquilación subjetiva por falta de recursos.
Una parte de las presentaciones clínicas de la época tienen en común el empobrecimiento afectivo y representacional. Hay un registro pobre de lo afectivo que se torna monótono, sin matices y una escasa posibilidad de enlazar la acción, el sentimiento y el pensamiento. Se reiteran comentarios anecdóticos en los cuales el sujeto está escasamente implicado, quejas y comentarios banales sobre la realidad. Es tarea del terapeuta elevarlos a la categoría de discurso, implicando al sujeto y puntualizando inconsistencias. Hay que darle un sentido al relato y colaborar con el proceso de simbolización.
En las patologías actuales, el empobrecimiento afectivo y representacional lleva a una vivencia de vacío. La ausencia de pensamiento, simbolización, elaboración de la angustia se observa en la clínica como una facilitación del actuar. Al estar fallida la producción de la representación y el afecto lo que aparecen son actos.
La historia es la otra dimensión que se pierde. Hay una predominancia de lo actual y una necesidad de que se resuelva con urgencia. Es dificultosa la articulación de la historia infantil con la problemática que se reitera en el paciente. Son escasos los recuerdos infantiles. Predominan los obstáculos para relacionar los procesos somáticos, las dificultades laborales o la repetición, con la historia personal y social. Es difícil ordenar secuencias y aparece el estilo zapping entre las sesiones.
En relación a la elaboración de duelos por pérdidas reales o fantaseadas o frustración de las necesidades, al estar signados los procesos sociales por la vertiginosidad, se dificulta la elaboración y si se realiza lleva más tiempo. La angustia de desvalimiento o desamparo que revela un yo frágil e inmaduro que se manifiesta a través de cansancio, fatiga, vértigo, dolores vagos en el cuerpo, hipocondría, cuadros con predominancia de actos, adicciones y patologías psicosomáticas.
En la clínica actual hay un riesgo para la unidad del yo, para su identificación consigo mismo. El yo está dañando, no puede procesar, elaborar, simbolizar, los estímulos internos y externos. Al principio de la vida psíquica los fragmentos representacionales van configurando el yo a través de experiencias de satisfacción y dolor. Estas experiencias permiten la emergencia del yo y del objeto. Para unir estos fragmentos del objeto parcial al comienzo debe realizarse un trabajo de integración de afectos y representaciones, y de representaciones entre sí. En algún momento el objeto será total y no fragmentado. Este trabajo está fundamentalmente en manos del otro. El problema es con que adultos se encuentran los niños y los jóvenes; es decir que se le transmite socialmente para que construyan y conserven un yo integrado, con capacidad crítica y potencialidades para transformar el medio que los circunda y transformarse.
Lo actual implica referirse al exceso de sufrimiento producido por la sociedad. La sociedad actual exalta y exige el placer, la felicidad y promete la completud a partir del consumo. Lo que está bien es el consumo, la felicidad permanente y el disfrute sin límites, la vivencia de completud es el ideal perseguido. Paradójicamente estos imperativos generan y acentúan un estado de falta permanente. Sé es si se tiene. Este ideal y modelo identificatorio promueve vacío en el lugar del ser, al mismo tiempo que da identidad. La amenaza que pende sobre los sujetos es el riesgo de exclusión. Todo esto genera un estado de ansiedad constante. La cultura actual pretende que no haya vacío y paradójicamente lo acentúa. Se pretende garantizar la completud. No puede haber pausa, vacío, falta. Se promueve el horror al vacío. Hay promesa y exigencia de lo ilimitado. La organización que promueve esta sociedad exige una gran disponibilidad para el consumo y la hiperactividad; estar siempre conectado, ser capaz de hacer varias cosas al mismo tiempo (multi-task) y generar lazos efímeros y virtuales.
Contrariamente al ideal que se promueve socialmente, tal como se expresó anteriormente, en el mundo actual la brecha entre ricos y pobres se profundiza progresivamente, en concordancia con la crisis en la cual el capitalismo está inserto, al ser un sistema que crea riquezas que acumulan unos pocos y el resto de las personas sumidas en la pobreza no pueden comprar lo que producen.
Esta situación provoca efectos catastróficos en la salud mental, tanto en el sector inserto en la producción, que está sometido a condiciones de superexplotación como en el sector de desocupados considerado como población sobrante. Suele explicarse su existencia recurriendo al concepto de desocupación estructural. Ambos sectores presentan patologías en las que el psiquismo se deteriora expresándose a través de una identidad debilitada, frágil, que se expresa en conductas de sobreadaptación e identificación con mandatos correspondientes a una ideología contraria a sus necesidades. La angustia de desvalimiento es expresión de esta época, junto al déficit en la constitución identitaria. La desesperanza y la depresión se expresa ante la vida cotidiana recorrida por la carencia y la pérdida de ilusiones y proyectos, ante necesidades permanentemente frustradas.
Desde el abordaje de la patología y el adaptacionismo es pertinente este enfoque, sin dejar de considerar a los movimientos sociales, que en la actualidad son promotores de salud mental, al luchar por transformar las condiciones y llevar a grandes masas a reflexionar críticamente.
Una de las patologías prevalentes es la problemática borderline: un padecimiento por déficit en la configuración del yo. En este tipo de perturbación aparece una angustia de fragmentación, pérdida de vitalidad, disminución del valor del yo, vivencias de confusión, de vacío. En las personas que padecen este tipo de problemática coexisten imágenes grandiosas del yo con una gran necesidad de ser amadas y admiradas; les resulta difícil afrontar interacciones emocionales profundas ya que esperan de los demás gratificaciones permanentes, careciendo de la empatía necesaria para reconocer y satisfacer los deseos y sentimientos de los otros. Podría decirse que los aspectos buenos y malos del objeto no quedan integrados, debido al alto monto de experiencias hostiles. No se logra internalizar una imagen protectora, que se constituya en el núcleo de un yo lo suficientemente sólido, como para poder sortear exitosamente las exigencias adaptativas del medio.
Estas personas actuarán según la creencia de que todo lo bueno y lo malo que les suceda será de acuerdo al deseo del otro y dependiendo de su mala o buena voluntad. Proyectan en los demás sus fantasías destructivas y hostiles. Las angustias que aparecen se relacionan con la identidad; el temor es a la desintegración del yo, en consecuencia tratan a los otros como parte del propio sí mismo, como objetos transicionales destinados a desempeñar un papel protector o como filtro de su hostilidad. El tipo de transferencia que se pone en juego en la estructura vincular se relaciona con el deseo y/o temor a la fusión; la alteridad es el objetivo del aprendizaje. El tipo de comunicación que puede observarse en el vínculo, se asemeja en algunos aspectos al tipo de comunicación que despliega un psicótico, debido a la desorganización y precariedad en el pensamiento; sin embargo el significante y el objeto o situación significada no están alterados. En ambas estructuras psíquicas es común la fragilidad en la idea de sí mismo y en la relación con los otros; los límites aparecen indefinidos. Esto sugiere una carencia de estructuración temprana en la construcción de una autoimagen estable, por lo que la visión de los otros es borrosa. Esa modalidad que adquiere el vínculo con otro, de dependencia, sometimiento y tiranía, tal vez proteja a estos sujetos de la desorganización psicótica. Tratar a los demás como una parte propia les posibilita “reorganizarse”. Los pensamientos y los sentimientos traumáticos son controlados mediante su inmediata evacuación hacia el mundo externo.
La proyección transferencial y la observación de la realidad son indefinidas. Estas personas buscan liberarse de su dolor despertando la reacción del otro quien queda literalmente “afectado”; el dolor, la vivencia de ser manipulado, el aburrimiento, la irritación y una profunda rabia, suelen capturar al terapeuta.
Los elementos a tener en cuenta en el trabajo con estos pacientes son: la problemática centrada en la imagen de sí mismo, las dificultades en la configuración del esquema corporal, los modos primarios de vínculo con el objeto de dependencia y los problemas del pensamiento confusional.
De importancia fundamental es la organización defensiva y cómo ésta se despliega en la situación transferencial. Las defensas fundamentales son esquizoides; la disociación entre un objeto bueno y un objeto malo hace que se despliegue como ansiedad predominante la paranoide; el miedo al ataque es permanente en estos pacientes; reaccionan con hipersensibilidad a la intrusión del espacio propio y al mismo tiempo necesitan de la fusión. La fusión es necesaria cuando los invade la angustia de fragmentación, la vivencia de desintegración, confusión y caos.
El terapeuta tiene que ser activo en la construcción de un vínculo de sostén y continencia de las vivencias de fragmentación de estos pacientes, devolviéndoles una imagen integrada que introyectarán progresivamente. El vínculo terapéutico es necesariamente próximo en estas patologías. Es importante la capacidad de empatía y resonancia; la capacidad de continencia, que implica recibir los contenidos transferenciales, decodificarlos e intervenir en consecuencia. Los objetivos de la terapia se ubican en la dirección del logro de la constitución de un yo integrado.