Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia (“panic attack”)
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos:
1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca
2. Sudoración.
3. Temblores o sacudida.
4. Sensación de ahogo o falta de aliento.
5. Sensación de atragantarse.
6. Opresión o malestar torácico.
7. Náuseas o molestias abdominales.
8. Inestabilidad, mareo o desmayo.
9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo).
10. Miedo a perder el control o volverse loco.
11. Miedo a morir.
12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).
13. Escalofríos o sofocaciones (Pichot, 1995, pp. 403- 404).
El ataque de pánico se configura como trastorno de angustia cuando las crisis son inesperadas, recidivantes y al menos una ha sido seguida durante un mes, o más, de uno, o más de los siguientes síntomas:
- Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.
- Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej. perder el control, sufrir un infarto de miocardio, volverse loco).
- Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis (Pichot, 1995).
El pánico se caracteriza por una vivencia de miedo intenso o terror, con sensación de descontrol, desvanecimiento o muerte inminente, que se presenta súbita y espontáneamente en individuos predispuestos (Cía, 2002).
Angustia significa etimológicamente constricción, sofocación, estrechez, opresión; refiere a la sensación de opresión precordial y epigástrica, con el desasosiego que la caracteriza. Se vivencia como una amenaza de muerte inminente y sensación de pérdida de control. La ansiedad se vivencia como incertidumbre e inseguridad.
Clásicamente, la tendencia ha sido a diferenciar ambos términos debido a que desde el punto de vista psicopatológico ofrecen matices diferentes. En la actualidad tiende a utilizárselos en forma indistinta (Cía, 2002).
Áreas de expresión de la ansiedad involucradas en el trastorno de pánico.
Peter Lang (1968, citado en Cía, 1999), plantea que la ansiedad se manifiesta en tres sistemas o áreas:
- Fisiológico, somático o corporal
- Cognitivo, mental o subjetivo
- Conductual o comportamental
Estos tres sistemas se manifiestan en forma conjunta y pueden ser activados en mayor o menor grado en diferentes individuos.
Según Enrique Pichon Rivière (1981) la conducta se manifiesta en tres dimensiones fenoménicas o áreas de expresión: mente, cuerpo y mundo externo. En cada área el sujeto expresa sus conflictos a través de síntomas.
La ansiedad se expresa en síntomas.
En el área del cuerpo los síntomas fisiológicos o neurovegetativos de ansiedad son producidos por la hiperactividad del sistema nervioso autónomo, en particular el sistema nervioso simpático que tiene a su cargo la respuesta de alarma (Cía, 1999).
Los síntomas cardiovasculares:
- Taquicardia
- Elevación de la tensión arterial
- Palpitaciones
- Opresión en el pecho
- Palidez o rubor
Los síntomas respiratorios:
- Sensación de ahogo o de falta de aire
- Ritmo respiratorio acelerado y superficial
- Disnea o dificultad para respirar
Los síntomas gastrointestinales:
- Náuseas
- Sensación de atragantamiento o dificultad para tragar
- Vómitos
- Diarreas y cólicos intestinales
- Flatulencia o gases
- Aerofagia o tragar aire
Los síntomas genitourinarios:
- Orinar frecuentemente
- Dolor al orinar
- Disminución del deseo sexual o anorgasmia
- Eyaculación precoz e impotencia o disfunción eréctil en el hombre
Los síntomas neurovegetativos:
- Sequedad de mucosas, especialmente de boca y lagrimales
- Sudoración excesiva, especialmente en cara, axilas, manos y plantas de los pies
- Sensación de desmayo inminente
- Rubor o palidez
Los síntomas neurológicos:
- Temblores
- Hormigueos o parestesias
- Cefaleas tensionales, especialmente en la nuca, contracturas
- Hipersensibilidad a los ruidos, olores o luces intensas
- Mareos e inestabilidad
Los síntomas psicofísicos:
- Fatigabilidad excesiva y agotamiento (Cía, 1999, pp.31-32)
En el área de la mente, la ansiedad o angustia al persistir produce alteraciones de las funciones mentales y genera pensamientos, ideas e imágenes negativas. Los temores pueden intensificarse y convertirse en terror o pánico.
Los síntomas son:
- Sensación de inseguridad
- Aprensión
- Preocupación
- Sentimientos de minusvalía o inferioridad
- Incapacidad de afrontar diferentes situaciones
- Sentirse amenazado, como anticipando eventuales peligros
- Indecisión
- Dificultad o falta de concentración
- Apatía
- Pérdida de la objetividad y de la capacidad para pensar con lucidez (Cía, 1999, p.33)
En el área de expresión comportamental en relación al mundo externo, los síntomas que se manifiestan son:
- Inquietud o hiperactividad
- Parálisis motora o inmovilidad
- Movimientos torpes, temblorosos o desorganizados
- Tics, tartamudeos, o movimientos repetitivos sin sentido
- Comportamientos de evitación o alejamiento de la situación temida (Cía, 1999).
Un abordaje holístico de la patología
En la Introducción del DSM IV (Pichot, 1995) se realiza una apelación al juicio clínico para la utilización de los criterios diagnósticos. La advertencia es importante ya que convoca a que las categorías y diagnósticos, sean utilizadas por personas con experiencia clínica, que puedan desarrollar un criterio amplio basado en la experiencia. Esto previene contra la utilización de las nomenclaturas como recetas.
Lo anteriormente expresado adquiere mayor relevancia si se considera que el nuevo siglo enfrenta a psiquiatras y psicólogos con un elevado porcentaje de patología mental que se incrementa sin cesar a lo largo del mundo. Se conocen con la denominación de nuevas patologías, enfermedades que encuentran como factor fundamental de desarrollo la crisis social, económica y moral que atraviesa la sociedad actual.
Este panorama requiere de la psiquiatría y la psicología un enfoque holístico que comprenda al ser humano en su complejidad. “El hombre es un ser bio-psico-espiritual que vive en comunidad y abierto a la Trascendencia” (Oro, 2000, p. 20).
En nuestro país, Enrique Pichon Rivière, médico psiquiatra, (1907-1977), describe la trayectoria de su tarea “como la indagación de la estructura y sentido de la conducta, en la que surgió el descubrimiento de su índole social” (Pichon Rivière, 1981, p.12). El resultado de esa indagación lo lleva a postular una epistemología convergente, “según la cual las ciencias del hombre conciernen a un objeto único: ‘el hombre-en-situación’ susceptible de un abordaje pluridimensional” (Pichon Rivière, 1981, p.12).
Sin embargo, estas concepciones integradoras del hombre no son las hegemónicas en el campo de la salud mental. No prevalecen ni en el ámbito científico ni en la práctica clínica, por lo que es difícil abordar las problemáticas de la salud preventivamente.
En el ámbito psicológico, cada enfoque teórico alberga la ilusión de abordar al hombre en su totalidad, cayendo en un reduccionismo. En el ámbito de la medicina predominan los criterios biológicos de normalidad y salud (Stagnaro, s/f).
El reduccionismo bio-médico llega también a la psiquiatría. Juan Carlos Stagnaro (s/f) Profesor Adjunto del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de Buenos Aires y Director de la Revista Argentina de Psiquiatría Vertex, describe la crisis de la psiquiatría contemporánea.
Plantea que el paradigma que la contenía hasta los años 70, el de las estructuras psicopatológicas: psicótica, neurótica, perversa, ha tenido gran operatividad para ordenar la psiquiatría.
A partir de los años 50 y 60, la irrupción de los psicofármacos y la aparición de nuevos constructos clínicos, cuestiona la dicotomía estructural anterior incluyendo nuevas categorías.
En la actualidad, en el campo de la clínica psiquiátrica aparece un nuevo pensamiento que implica una desubjetivización. Del editorial del American Journal of Psychiatry de noviembre del 2000 (citado en Stagnaro, s/f), es destacable un párrafo: “Dado que la mente es la expresión orgánica de la actividad del cerebro, podemos esperar que algún día, alcancemos una comprensión completa de las enfermedades mentales”. Reaparecen viejos conceptos positivistas que expresan un reduccionismo biológico, con ropaje de nuevo paradigma. Se basa su cientificidad en los siguientes conceptos:
- Identificación de los trastornos o síndromes mentales mediante una descripción fenomenológica, de acuerdo al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV).
- Correlación entre el síndrome descripto y una eventual fisiopatología cerebral.
- Terapéutica de la alteración fisiopatológica mediante tratamiento farmacológico combinado con psicoterapias cognitivo-conductuales.
No están en discusión los avances logrados con estas líneas de investigación; lo que es riesgoso es que “el psiquismo pase a ser un epifenómeno del funcionamiento neuronal” (Tesone y Kovadloff, 2002).
El otro riesgo es el de la excesiva simplificación de la patología mediante la utilización del DSM IV como unidad de criterios.
Y otro peligro es el de la mercantilización de la salud. La neuropsicofarmacología constituye un gran avance en el logro de la modificación de la conducta de pacientes graves. Sin embargo, en la actualidad se están cometiendo excesos perjudiciales. Se persigue el objetivo de eliminar rápidamente los síntomas, sin considerar que son el emergente de un trastorno biopsicosocial de la persona, que necesita para su comprensión y tratamiento un enfoque integrador.
Según un informe de la Drug Enforcement Administration (DEA), en la última década la ganancia que obtuvo la industria farmacéutica por el consumo de psicoestimulantes por parte de los niños, es de 450 millones de dólares anuales. La simplificación promovida por el DSM IV está inducida por estas ganancias. La lógica impuesta es: a igual nomenclatura igual patología, a igual síntoma igual producto farmacéutico (Tesone y Kovadloff, 2002).
La persona queda reducida en esta concepción a un conjunto de síntomas biológicos, quedando excluida la subjetividad y la particularidad. La clínica termina prescindiendo de la ética.
La psiquiatría y la psicología deben abordar la comprensión de los procesos de salud y enfermedad desde un enfoque integrador. No pueden abordarse realidades complejas desde perspectivas reduccionistas que simplifican los fenómenos.
Toda actividad humana es complementariamente somática y psíquica y toda realidad humana es material y espiritual (Oro, 2002). Es necesario integrar los distintos aspectos del ser persona. Cualquier tipo de reduccionismo inevitablemente produce iatrogenia y lesiona principios éticos esenciales del quehacer terapéutico.
La utilización diagnóstica del DSM IV en este trabajo está orientada hacia una perspectiva integradora. Por esto, toda la tarea apunta hacia la búsqueda de la comprensión integral del trastorno de pánico, articulando los distintos elementos de la conducta humana.
Dice Pichon Rivière (1981, p. 173): “Desde un enfoque totalizador definimos la conducta como estructura, como sistema dialéctico y significativo en permanente interacción, intentando resolver desde esta perspectiva las antinomias mente – cuerpo, individuo – sociedad, organismo – medio”.