Introducción
La clásica diferenciación de las formas clínicas en psicopatología: neurosis, psicosis y perversión, se amplió en las últimas décadas. Se ha puesto énfasis en el estudio de las diversas formas del narcisismo patológico.
Distintos autores utilizan denominaciones diferentes para definir esta problemática que suele incluirse en lo que el psicoanalista llama trastornos narcisistas de la personalidad. También se las menciona como patologías de la identidad, patologías del sí mismo (self), caracteres “como si”, personalidades infantiles… El manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), (APA, 2013), las nomencla como Trastorno de la personalidad límite.
Los estudios psiquiátricos y psicológicos sobre estos trastornos tienen en común la caracterización de la alteración de la identidad, la cual comprende una inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del yo.
En este texto, se abordarán bajo categoría de trastornos relacionados con la formación del yo, por considerar que son patologías que tienen un momento de detención del aprendizaje en una época arcaica del desarrollo del psiquismo.
La importancia de la constitución del yo para el sujeto
El término yo, puede utilizarse para describir la parte de la personalidad humana en crecimiento, que en condiciones adecuadas tiende a integrarse en una unidad.
Un yo fortalecido es aquél que introyectó al objeto y puede tolerar cierta fusión y separarse sin sentirse aislado o psíquicamente abandonado. El interjuego entre momentos de fusión y de separación es esencial para que la presencia del otro sea estructurante y no una presencia que arrase la frágil organización impidiendo que el yo procese estímulos.
En los momentos fundantes del psiquismo la privación es tan importante como la presencia.
La estructura del yo es la huella de un vínculo. Todo infante internaliza en el yo aquellos procesos en los cuales es objeto del otro. La estructura del yo es una memorización de la ontogénesis de la persona (Bollas, 1987).
Para que el yo se conforme, el lactante necesita la protección de la madre ante los estímulos externos y que pueda decodificar sus necesidades; pero si la madre no logra evitar la sobreestimulación o la subestimulación, puede llegarse a una indistinción entre la representación del yo y del otro, creándose una representación corporal arcaica, donde la separación entre el cuerpo de la madre y del niño continúen siendo confusos (Mc Dougall, 1998).
La mirada del otro es constitutiva del yo. Si desde los primeros intercambios, el infante capta una lábil representación de sí, tendrá un sentimiento igualmente cambiante de su integridad.
El yo surge por el pasaje de un estado de pasividad y dependencia a un estado de actividad e independencia, y va logrando representarse como separado y diferenciado del mundo; debe separarse del yo del otro y atribuirse esta no identidad. Así la realidad se presenta al yo como espacio exterior no reductible al espacio propio. El yo va transformando el deseo hacia el objeto, en propio investimento mediante la identificación. (Hornstein, 2010)
Cuando el niño nace recibe de los otros significativos, enunciados e imágenes que deviene en múltiples identificaciones. El yo es el resultado de un trabajo de duelo, de elaboración sobre las representaciones identificatorias. El proceso identificatorio implica una renuncia al conjunto de los objetos de las primeras épocas de la vida.
Un yo integrado es el resultado de la resolución exitosa de la posición depresiva.
El yo es fuerte o débil de acuerdo a la capacidad de la madre real para satisfacer la dependencia absoluta del infante real al principio, antes de que separe del self de la madre. Cuando no hay un quehacer materno suficientemente bueno, el infante es incapaz de iniciar la maduración del yo o su desarrollo queda distorsionado en aspectos vitalmente importantes.
La capacidad adaptativa de la madre, no tiene que ver con proporcionarle un alimento satisfactorio. Un ser inmaduro está constantemente al borde de una angustia inconcebible. La función de la madre es contenerla dándose cuenta de lo que necesita en el manejo general del cuerpo y de la persona. El amor en esta etapa sólo puede demostrarse a través del cuidado del cuerpo, como en la última etapa de un embarazo a término.
El infante que aún no puede hablar, depende totalmente de la interpretación que el adulto hace de sus gritos y gestos; el infante se comunica de una manera primitiva.
En esta etapa el bebé puede carecer de identidad más allá de lo que él representa para su madre, y es ella quien debe interpretar sus signos y darles significado, es decir convertirlos en comunicación.
El concepto de comunicación primitiva es utilizado por la psicoanalista francesa Joyce Mc Dougall (2012) para describir el tipo de relación que los pacientes con caracteropatías narcisistas establecen con el analista. La patología de estos pacientes se consolida a partir de un déficit en la constitución del yo y puede observarse en el trabajo clínico como se manifiesta en el establecimiento de un vínculo en el cual el paciente transfiere al terapeuta vivencias afectivas que él no puede contener ni elaborar; son afectos generados en la depresión, el abandono y la privación y el inevitable sentimiento de odio que esto provoca. Estos afectos no son conscientes y el discurso oscila entre la desafectación y la hostilidad, sin advertir el efecto que tiene sobre los otros.
El tipo de vínculo que estas personas establecen es fusional, simbiótico. La fusión y la comunión prevalecen a la separación y comunicación simbólica, al establecimiento de las diferencias interpersonales y a la comunicación verbal de las necesidades a otro ser humano con necesidades comunes y diferentes.
La simbiosis vincular predomina en el inicio del desarrollo de la vida anímica del lactante. El desarrollo madurativo evoluciona hacia la discriminación. Sin embargo, algunos adultos, quedan atrapados en ese tipo de relación. La comunicación verbal, explicitando los deseos a la otra persona es desestimada. Como el otro es considerado una parte propia, se espera que comprenda sin necesidad de transmisión. Son adultos, cuyas necesidades no han sido correctamente interpretadas en sus primeros años, por tanto, fundamentalmente insatisfechas. Las frustraciones inevitables del desarrollo humano no han sido atemperadas por la gratificación. El proceso de individuación que conlleva la identidad subjetiva no es experimentado con placer; es vivenciado como rechazo. El temor a la desilusión y a no ser aceptado eleva la ansiedad persecutoria y la angustia de aniquilamiento que no puede ser elaborada psíquicamente. El miedo es a la destrucción del yo.
En estas personas la estructuración del psiquismo es endeble, ya que la identidad subjetiva, que incluye la noción del sí mismo (self para la escuela inglesa) y del otro como diferente, el límite, la idea de finitud, no se han consolidado. Se entabla un tipo de comunicación dirigida a que la otra persona recepcione el drama y el dolor de vivir. La manipulación en el vínculo se ejerce de manera inconsciente. El mecanismo de defensa que describe esta modalidad es la identificación proyectiva. La personalidad está dominada fundamentalmente por mecanismos primitivos de defensa: escisión, idealización, negación, renegación. Estos instrumentos de la conducta son utilizados por el yo en momentos evolutivos incipientes del desarrollo del psiquismo: posición instrumental o esquizo- paranoide, según Enrique Pichon Rivière. Son técnicas que obstaculizan la integración de los aspectos gratificantes y frustrantes, positivos y negativos del objeto, del vínculo y del yo. La representación de estos elementos es parcial e impide la simbolización de los hechos, sobre todo los que provocarán dolor psíquico, por lo cual no son elaborados. Las experiencias frustrantes son proyectadas en el mundo externo. La persona aparece furiosa con el mundo y esto nos muestra la señal de un dolor profundo y un intenso sufrimiento que no puede ser procesado.
Funcionan con un modelo de relación en el cual la separación con el otro debe ser rechazada ya que la ausencia y la diferencia no pueden compensarse con un mundo objetal interno bien estructurado. El sentimiento de identidad es inestable.
Trastorno de la personalidad límite. Diagnóstico según el DSM-5
Fenomenológicamente pueden observarse en la conducta los siguientes rasgos:
Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:
- Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginario.
- Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alteración entre los extremos de idealización y de devaluación
- Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo
- Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesiva (por ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
- Comportamiento, actitud o amenaza recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación
- Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (por ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
- Sensación crónica de vacío.
- Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (por ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicamente recurrentes).
- Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves. (dsm-5, 2013)
Dinámica Psíquica
De acuerdo a la experiencia clínica los rasgos comunes que suelen encontrarse en la conducta de las personas con una problemática en la formación del yo son los siguientes:
Una problemática centrada en el sí mismo. Se expresa en una constante preocupación por definir la identidad y la estima que la imagen de sí merezca a otros significativos y a sí mismo. Angustia permanente en relación a esta problemática
- Aparecen dificultades en la configuración de las imágenes de sí mismo; éstas son precarias y confusas para la persona.
- Las imágenes de sí son muy inestables; son cuestionadas ante cada confrontación con el juicio de otros. La inestabilidad es la oscilación entre imágenes antagónicas, muy polarizadas.
- Falta de coherencia entre las diversas representaciones del sí mismo. La diferencia de registros de la experiencia no encuentra formas de coexistencia.
- Alteraciones de la autoestima. La estima oscila entre juicios de perfección omnipotente y juicios de denigración.
El efecto de estas alteraciones en la configuración y sostén del sí mismo genera en el individuo un efecto de inconsistencia; la experiencia no se capitaliza y toda práctica comienza de cero. La ansiedad persecutoria es muy elevada por la vivencia de fragilidad del yo.
En estos trastornos opera un código valorativo polarizado en los extremos de omnipotencia e impotencia. Las representaciones de triunfo omnipotente son de perfección absoluta. El negativo sustenta el fracaso irreparable. La técnica defensiva que predomina es la disociación. La defensa caracterológica frente a los riesgos de la extrema disociación es la restricción del yo; diversas áreas de la vida quedan limitadas para evitar el código valorativo que expone las identificaciones del sujeto.
Preocupación puesta en las consecuencias que tendrá para la propia imagen (identidad y autoestima) la interacción con otros
Toda conducta propia o ajena tiene el poder de negar su identidad. Hay una falta de referencias identificatorias estables, por lo que la persona juzga su conducta según la reacción del otro ante ella. En vez de analizar la situación, se busca el defecto en el propio ser que explique la falla en los logros esperados.
El adecuado sentimiento de estima de sí es el corolario de una historia vincular e identificatoria, de logros, configuración de vínculos con predominio amoroso y elaboración de proyectos que indican una trayectoria a recorrer hacia el futuro.
En estas problemáticas, predomina la vulnerabilidad de la autoestima; el individuo se torna sensible ante los fracasos y desilusiones. Se centran en sí mismo, aparecen fantasías grandiosas y dependen del reconocimiento y admiración de los otros. Esta dinámica subjetiva suele provocar: hipocondría, depresión, aburrimiento y pérdida de vitalidad.
Selbstgefühl, es un término utilizado por Freud (1914), en Introducción al narcisismo; tiene dos significados, según Lancelle (1999, citado en Hornstein 2010): la conciencia que tiene una persona respecto de sí misma (sentimiento de sí) y la vivencia del propio valor respecto de un sistema de ideales (sentimiento de estima de sí); difiere según cada individuo y puede ser vivenciado como positivo (orgullo, vitalidad) o como negativo (culpa, vergüenza, inferioridad).
Se establece un tipo de vínculo en el que se busca la fusión para mitigar la angustia de fragmentación o de pérdida de límites que produce la separación. Lo intolerable es la alteridad. Un exceso de presencia es intrusión. Un exceso de ausencia es pérdida (Hornstein, 2010).
Algunas personas evitan la fusión en el vínculo por miedo a perder su sentimiento de identidad y sus propios límites; tienden a la autosuficiencia negando toda dependencia. Entablan vínculos transitorios y si perduran los desinvisten amorosamente.
Alteraciones en la percepción y configuración de una imagen del propio cuerpo
El trastorno de las representaciones de sí afecta además la configuración de la imagen del propio cuerpo. Las representaciones del esquema corporal son confusas.
Temores hipocondriacos
La alteración en la representación del esquema corporal se enlaza con ansiedades hipocondríacas. El paciente teme morir, padecer graves enfermedades…; lo invaden miedos indefinidos, angustias sin objeto y fuertes vivencias de fragilidad.
A diferencia de una patología psiquiátrica hipocondríaca, en este cuadro los temores son más confusos; no son precisos…y están favorecidos por somatizaciones provocadas por la ansiedad. Hay elementos de despersonalización.
Predominio de modos primarios de vincularse que se manifiestan en una dependencia patológica
La persona mantiene algún equilibrio de su lábil sistema de representaciones mediante vínculos fusionales, en condiciones de dependencia patológica, con figuras capaces de cumplir una función parental que queda investida con poderes de sostén y continencia estructurante; se proyecta la ilusión de protección omnipotente. Se va hacia el otro a buscar el sí mismo.
Este trastorno es la consecuencia de perturbaciones en la función de espejo familiar; se dificulta así la capacidad de interiorizar imágenes de sí coherentes. Las ansiedades predominantes son confusionales; las ansiedades persecutorias y depresivas también están presentes, por el poder que tiene el otro para la persona y por el temor a su alejamiento.
Dificultades para gozar de una sexualidad integrada
La restricción de la experiencia genital es otra modalidad de conducta protectora para la fragilidad yo.
Suelen presentarse dificultades para gozar de una sexualidad integrada. Se reiteran compulsivamente escenas y fantasías que la persona necesita llevar a la práctica estereotipadamente.
Pensamiento confusional que se correlaciona con una modalidad vincular fusional infantil, que persiste en la adultez
Para mantener la ilusión de fusión con el objeto, el paciente necesita no discriminar. La falta de delimitación entre un adentro y un afuera, expresa y refuerza, un conjunto de falencias en la organización de las operaciones yoicas inherentes a la maduración y al crecimiento psicológicos. Las operaciones de orden cognoscitivo están dificultadas: la percepción del otro y de sí está alterada.
Fondo depresivo constante
El fondo depresivo expresa el sufrimiento por la falta de un sí mismo consistente y relativamente estable.
Esta depresión resulta de la vivencia de fragilidad, de vacío y ante el fracaso en los vínculos y en la adaptación social, laboral y económica. Se reafirma así la identidad negativa, por lo que la depresión retorna de modo persistente.
Dificultades para establecer empatía en las relaciones lo que acarrea perturbaciones en la esfera social
Este trastorno de la empatía es generador de dificultades en los vínculos; sus efectos destructivos en la vida social llevan a los pacientes a la consulta.
A modo de síntesis: algunas generalidades
En este tipo de perturbación aparece una angustia de fragmentación, pérdida de vitalidad, disminución del valor del yo, vivencias de confusión, de vacío. Coexisten imágenes grandiosas del yo con una gran necesidad de ser amados y admirados, sin poder afrontar interacciones emocionales profundas ya que esperan de las otras gratificaciones permanentes, careciendo de la empatía necesaria para reconocer y satisfacer los deseos y sentimientos de los demás.
Hablan de su problemática, de sus intereses, con una extensión y detalle inadecuados. Su deseo aparente es no atarse, no depender; esto expresa su dificultad para el establecimiento de vínculos maduros (Hornstein, 2010).
En los estados límite predomina la indiferenciación entre yo y no yo; esto ocurre por la exacerbación de los límites o por su anulación mediante la fusión con el otro.
Según Kohut (1977), que denomina a estos trastornos como narcisistas, el núcleo del trastorno es un yo debilitado. En circunstancias favorables, el niño experimenta una decepción progresiva respecto del objeto idealizado, retirando el investimiento narcisista del objeto para internalizarlo, constituyéndose una instancia intrapsíquica, configurada por la imagen parental idealizada (internalización transmutadora). Si esto no se logra se manifiesta una compulsión a idealizar. Considera que la angustia central es de desintegración. El paciente lucha por recuperar su integración
Se relaciona este tipo de problemática con la posmodernidad; ante la desesperanza en la posibilidad de modificar el entorno social, las personas se repliegan sobre sí mismas. Algunos autores afirman que el yo actual es frágil, quebradizo, fracturado, fragmentado.
La dinámica del contexto social al articularse con la historia personal lleva a que se manifieste una identidad precaria en personas predispuestas. La subjetividad se retrae hasta un núcleo defensivo, ensimismándose.
Diversas formas clínicas se incluyen en esta problemática: desde la amplia gama de las depresiones, caracterizadas por la afectación del sentimiento de estima de sí, hasta la esquizofrenia, paranoia, perversiones, cuadros borderline…, cuya problemática se centra en la consistencia del sentimiento de sí.
Autores como Kernberg, Mahler y Kohut (citados en Hornstein, 2010), esta patología está constituida como defensas infantiles contra la agresión, el sentimiento de desamparo y falta de empatía de los objetos primarios.
Elementos transferenciales en el vínculo con pacientes con patologías de la identidad
Las personas que carecen de una nítida representación de su espacio psíquico y de su propia identidad tienden a vincularse con los demás sin distinguir su identidad y perciben a los otros y al mundo en general de acuerdo a su mundo interno. Las proyecciones transferenciales no se aprecian como tales. Ningún miembro de la relación está dotado de clara identidad. Kohut (1977) llama a este tipo de relación transferencial como transferencia narcisista idealizada; es un intento de negación fusional de separación o un intento de establecer una forma de relaciones objetales arcaicas (Kernberg, 1985).
Estas personas actuarán de acuerdo a la creencia de que todo lo bueno y lo malo que les suceda será de acuerdo al deseo de otro y dependiendo de su mala o buena voluntad. Proyectan en los demás sus fantasías destructivas y hostiles.
Las angustias que aparecen se relacionan con la identidad; el temor es a la desintegración del yo, en consecuencia, tratan a los otros como parte del propio sí mismo, como objetos transicionales destinados a desempeñar un papel protector o como filtro de su hostilidad. El tipo de transferencia que se pone en juego en la estructura vincular se relaciona con el deseo y/o temor a la fusión; la alteridad es el objetivo del aprendizaje.
El tipo de comunicación que puede observarse en el vínculo se asemeja en algunos aspectos al tipo de comunicación que despliega un psicótico debido a la desorganización y precariedad en el pensamiento, sin embargo, el significante y el objeto o situación significada no están alterados. Sí, es común a ambas estructuras psíquicas la fragilidad en la idea de sí mismo y la relación con los otros, en la que los límites aparecen indefinidos. Esto sugiere una carencia de estructuración temprana o la construcción de una autoimagen estable, por lo que la visión de los otros es borrosa.
Esa modalidad que adquiere el vínculo con otro, de dependencia, sometimiento y tiranía tal vez proteja a estos sujetos de la desorganización psicótica. Tratar a los demás como una parte propia les posibilita “reorganizarse”. Los pensamientos y los sentimientos traumáticos son controlados mediante su inmediata evacuación hacia el mundo externo.
La proyección transferencial y la observación de la realidad son indefinidas. Estas personas buscan liberarse de su dolor despertando la reacción del otro quien queda literalmente “afectado”; el dolor, la vivencia de ser manipulado, el aburrimiento, la irritación y una profunda rabia, suele capturarlo.
Algunos elementos del proceso terapéutico
Los elementos a tener en cuenta en el trabajo con los pacientes con trastornos de límites de la personalidad y son: la problemática centrada en la imagen de sí mismo, las dificultades en la configuración del esquema corporal, los modos primarios de vínculo con el objeto de dependencia, los problemas del pensamiento confusional (Fiorini, 1993).
De importancia fundamental es la organización defensiva y cómo ésta se despliega en la situación transferencial. Las defensas fundamentales son esquizoides; la disociación entre un objeto bueno y un objeto malo hace que se despliegue como ansiedad predominante la paranoide; miedo al ataque es permanente en estos pacientes; reaccionan con hipersensibilidad a la intrusión del espacio propio y al mismo tiempo necesitan de la fusión.
En el proceso terapéutico algunos puntos son destacables:
- Pasaje del aislamiento a la dependencia regresiva, a la continencia en el vínculo terapéutico y al desarrollo de la capacidad de autocontinencia
- Pasaje de la confusión a la discriminación
- Progresiva construcción de un esquema corporal integrado. Las áreas mente, cuerpo y mundo externo no están delimitadas
- La polarización de las idealizaciones tiene que transitar desde la disociación hacia la integración
- Desde la dispersión, la fragilidad e inestabilidad de las imágenes de sí, hacia una mayor cohesión, consistencia y estabilidad de las mismas
Instrumentos técnicos
Intervención vinculares
El terapeuta tiene que ser activo en la construcción de un vínculo con el paciente.
Hay diferentes formas de intervención: el terapeuta ofrece modelos de vínculo sostén y continencia; muestra que se tolera ese vínculo con sus particularidades; el tipo de vínculo puede tender a estimular el desarrollo de un vínculo integrado, en el cual predomine la satisfacción de las necesidades.
El vínculo terapéutico es asimétrico, pero necesariamente próximo en estas patologías. Es importante la capacidad de empatía y resonancia; la capacidad de continencia, que implica recibir los contenidos transferenciales, decodificarlos e intervenir en consecuencia.